从化疗到靶向：肾癌治疗的理与药

肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一。其发病率在泌尿系肿瘤中仅次于膀胱癌而占第二位。发生原因至今不明确，当肾癌逐渐长大向外扩展时可引起血尿。肾癌多发于50～70岁，诊断时平均年龄65岁，20岁以下少见，罕见于儿童，男性与女性的比例约为2：1。肾癌的预后有明显的个体差异，已有转移的肾癌患者生存差异很大。术后5年生存率平均45%。对特异性和非特异性的免疫治疗有效，在一定程度上与机体的免疫功能有关。

从化疗到靶向

传统意义上的化疗药对肾癌多数是没有效果的。肾脏本身是排毒器官，有很强的排泄能力，会把化疗药从细胞中泵出，并且肾癌细胞中有一个多耐药基因，这个基因使所有化疗药几乎都对肾癌没有效果。在过去，放疗效果也不好，但是随着放疗技术/设备的进步，放疗在肾癌治疗中可能会起到越来越大的作用。

靶向治疗和化疗作用机理完全不一样。化疗药通过干扰细胞的生物周期，杀死肿瘤细胞；但是靶向药物，尤其是常用的TKI（酪氨酸酶抑制剂），作用机理是控制肿瘤的生长，而不是直接杀死它。

肾癌治疗的理

因为肿瘤长得比正常组织快，会逐渐蔓延到全身各处，直至吞噬生命。而肾癌的靶向药物，作用是抑制肿瘤血管生成，肿瘤想长得快、长得猛，需要有比正常组织更好的营养供应；这种营养是通过血管提供的，在靶向药的作用下，新生血管没有了，或者已经长好的血管闭塞了；肿瘤没了营养，生长就会停滞，有的可能缩小，极少数甚至最后消失了。总的来说，靶向治疗的作用机理不在杀伤，而是在抑制。

传统的肿瘤治疗，比如化疗，靠的是“杀”，所以那时候判断治疗效果是看肿瘤缩小多少，最好肿瘤都没了；而靶向治疗是靠“饿”，只要肿瘤不长起来就好，能够缩小直至消失更好。有的肿瘤大小不变，但是通过CT检查发现原来肿瘤里面有很多血管，经过靶向治疗后发现肿瘤血管没有了，也可以认为治疗效果很好。

评估靶向治疗效果，只要肿瘤不生长就可以认为是获益的，从目前国内的治疗经验看，经过靶向治疗，有80%以上的晚期肾癌患者都是获益的。

肾癌治疗的药|肾癌靶向药有哪几种？

在过去的七年中，已经批准七种靶向药物用于治疗晚期或转移性肾细胞癌，显着改变了该疾病的治疗方法和预后。肾癌的靶向药虽然多，但要根据不同的情况进行使用。靶向作用方式目前大致有以下3个分类：

1.酪氨酸激酶是细胞表面的一种蛋白质，可发出信号，帮助细胞生长并形成新的血管。这些都是用于治疗肾癌的最常见的靶向治疗药物：

索拉非尼（多吉美）一线治疗，即首选药物。索拉非尼是第一个在中国获批上市的肾癌靶向药，但是疗效并不太好，而且副作用非常明显，目前国际指南已经不将索拉非尼作为一线药物使用。
舒尼替尼（索坦）一线治疗，即首选药物。舒尼替尼的疗效明显比索拉非尼提升了。国际3期临床试验显示，舒尼替尼的中位无进展生存期是11个月，而干扰素只有5个月。目前，舒尼替尼是国内外指南一致推荐的晚期肾癌一线治疗用药。但是舒尼替尼的副作用仍然比较大，尤其是对于亚洲患者，出现血小板减少等副作用比例较高，很多患者需要减量或停药。
培唑帕尼（维全特）一线治疗，即首选药物。培唑帕尼是三者中最新的药物，2017年2月在中国获批上市。培唑帕尼的疗效和舒尼替尼相近，但是副作用却更小，患者出现疲乏、手足综合征和血小板减少等副作用更少。另外，培唑帕尼使用更方便，可以连续服用。而舒尼替尼则需要服药4周，停药2周。

2.血管内皮生长因子（VEGF）是帮助建立血液供应的主要蛋白质之一，小肿瘤需要变大。用于治疗晚期肾癌的酪氨酸激酶（酪氨酸激酶抑制剂）的靶向治疗药物是:

仑伐替尼（乐卫玛）如果您之前接受过VEGF靶向治疗，它可能与依维莫司联合使用。
阿昔替尼（英立达）二线治疗。阿昔替尼是是血管内皮生长因子受体（VEGFR1-3）抑制剂。虽然在研究报道以及国外的肾癌治疗指南里都把它放到二线治疗中，但是从作用机理来讲，这是一个单靶点的靶向药物，相对来讲这个药物对靶点抑制更强，副作用相对也会更窄一些。

3.哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）是一种有助于控制细胞生长，繁殖和存活的蛋白质，这是另一种作用机理，在国内上市了一段时间，安全性确实不错。最常见的mTOR治疗肾癌的靶向治疗药物有：

西罗莫司（Torisel）用于不是明确细胞类型的肾癌或用于预后不良的肾癌。
依维莫司（飞尼妥）二线治疗，适用于舒尼替尼或索拉非尼治疗失败后晚期肾细胞癌患者的治疗。

肾癌靶向药耐药后怎么治疗？

肾癌肿瘤在生长过程中，如果某条通路被挡上了，它就会绕开这条路，从别的方向达到自己的目的。所以，应用靶向药一段时间以后，几乎都会产生所谓的耐药，临床上叫药物失效。最开始用药，肿瘤的生长会停滞，缩小甚至消失，但是用药一段时间之后，肿瘤又开始生长或者出现新的转移，脱离控制。这时候就要考虑换一个药：最开始用的靶向药叫一线药物，一线药物失败后换药，叫做二线治疗；二线还会失败，以此类推，就可以再换三线，以后也可能有四线、五线甚至更多的线，通过越来越类型的药物控制肿瘤的生长。但所有的用药方案，理念是一样的，就是让晚期癌症变成慢性病，虽然在不停换药，但是肿瘤能被控制，患者能活得更久。

换药是换新靶点的药物，还是针对这条曾经有效的靶点选更加敏感的药物？两种方案都可以，临床上有个大致的判断，比如说一线治疗使用的是一种TKI类型的靶向药，治疗时间很长后发现耐药，那么还可以用另外一个TKI，换一个角度再走这条通路，它还会有效；如果这个药使用三个月后复查，发现肿瘤出现进展，说明药物失效很快，那么这个靶点取得进一步疗效的机会不大，就要换作用于另外一个靶点的靶向药。而这需要用基因检测肿瘤癌细胞本身的靶点敏感性来指导用药。

免疫治疗

参与肾癌治疗的相关免疫受体包括细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4（CTLA-4），在活化的T细胞中表达的PD-1受体，以及在免疫细胞和肿瘤上表达的PD-L1和PD-L2受体细胞。

类似贝伐珠单抗的细胞因子药物在中国已经上市了，但在中国国还没有审批治疗肾癌的适应证。它在国外可以用来治疗肾癌，有些情况下有经验的医生也会把它用在晚期肾癌的治疗中。

免责声明：17jilu.com (一起记录网/医起记录网）所有原创、转载、引用等信息，仅作读者参考，不以盈利为目的。有关信息使用，需咨询有资质的专业机构，在结合自身实际情况和专业人员许可下使用。